所有您需要知道但又不好意思询问的健康保险词汇

无论您的健康保险是由雇主提供还是您通过《平价医疗法案》市场获得，大多数计划都使用相同的词语来准确描述您有权获得的保险。 就像报税或修理漏气的轮胎一样，健康保险术语是成年人应该具备的必要知识之一，但如果您不知道所有行话的含义，那么您并不孤单。

了解这些词可以帮助您充分利用您的计划赋予您的一切，温和地说，这一点很重要。 让我们看一些术语以及它们为何重要。

您需要了解的财务健康保险条款

• 免赔额。您的免赔额是您的健康保险开始支付其份额之前您为健康服务支付的金额。 例如，如果您的免赔额为 1,500 美元，您必须自己支付这笔费用，然后您的保险才会生效并开始支付其余部分。 但是，某些服务（例如预防性就诊）可能会在您支付免赔额之前承保，因此请务必阅读计划中的所有指南。

• 优质的。保费是您为购买保险而向保险公司支付的费用。 您可以像大多数人一样按月付款，也可以按季度或按年付款。 如果您的保费直接从您的工资中扣除，则会从您的税前工资中扣除，并且您的雇主也可能支付部分份额。 如果您通过 ACA 市场获得了计划，则可以享受税收抵免来帮助您抵消保费成本。

• 允许的金额。允许的金额（或合格的费用或付款津贴）是您的计划为您获得的服务提前协商好的折扣价格。 这意味着这是您的计划将为承保服务支付的最高金额。

• 共付额。您的共付额是您每次接受特定服务或预约时必须支付的费用。 这些固定金额可能会根据您收到的服务而有所不同。 例如，您每次去看紧急护理时可能欠 50 美元，或者每次配药时欠 20 美元。

• 共同保险。这在您达到免赔额后开始生效。 共同保险是您支付医疗费用后支付的百分比。 如果您的共同保险率为 25%，则在达到免赔额后，您仍需支付 25% 的账单，而您的保险公司将支付另外 75%。

• 自付费用限额。这是指您在保单期间（通常为一年）在您的计划开始支付允许金额的 100% 之前将支付的最高限额。 这里包括您的免赔额、自付额和共同保险费用，但不包括您的保费。

• 网络内/网络外提供商。在与各种医生和服务提供商预约时，您可能会注意到有些被列为“网络内”，而另一些则被列为“网络外”。 网络内的任何提供者或设施均已与您的健康保险公司签订合同以提供服务。 根据您的计划，如果您访问网络外提供商，则可能不承保或仅部分承保。 您可以期望网络外医疗服务提供者获得更高的免赔额和自付费用限额。 对于网络外提供商，您的共同保险和共付额也可能更高。

• 预授权/事先授权。预授权是您的保险公司就服务、治疗、药物或设备的医疗必要性做出的决定。 也称为事先授权，这并不能保证您的保险将支付费用，但获得一个可以让您有更好的机会。 当您拿到处方时，请咨询您的医生，并查看保险公司的网站，看看是否在承保范围内。

您需要熟悉的不同类型的保险计划

• HMO。这代表“健康维护组织”，指的是通常成本较低但提供的选择更有限的健康计划。 根据 HMO 计划，您通常必须选择网络内提供商（除非您想支付全部账单）。 HMO 通常提供有限的网络外覆盖或不提供网络外覆盖。

• 销售点。如果没有您的主治医生的转介，服务点计划将不允许您获得专门护理。

• 聚苯醚。首选提供商组织计划是指即使您选择网络之外的提供商，您的保险公司也将支付您的部分账单。 您甚至不需要推荐即可做到这一点。 不过，如果可以的话，请尽量留在网络中以省钱。

• 欧洲专利局。在独家提供商组织计划中，您可以仅有的使用计划网络内的提供者、专家和设施（紧急情况除外）。

• 处方药承保范围。这是指健康保险或帮助您支付处方药费用的计划。 ACA 中的所有计划均承保处方药，但如果您通过雇主获得保险，请检查以确保您的保险也承保。

• 灾难性的。灾难性计划是指只有在您达到预期目标后才需要支付费用的计划。非常高免赔额，但无需自付额和共同保险。 一般来说，您的保费越便宜，您的免赔额就越高，灾难性计划就是这一规则的最佳例子。 如果你花钱买一个，你不会损失太多钱，除非发生灾难性的事情。 值得注意的是，灾难性计划必须免费承保您的前 3 次初级保健就诊和某些预防性保健就诊，即使您尚未达到免赔额（2019 年为 7,900 美元，2020 年为 8,150 美元）。一般来说，要符合参加灾难性计划的资格，您必须低于 30 岁，或者获得困难豁免——例如，由于无法负担其他保险选择。

为什么这很重要？

简而言之，美国的医疗体系存在很多障碍。 对于系统性的问题，你能做的事情并不多，但你可以做些什么能要做的就是用有关您有权获得的信息来武装自己。

加州大学洛杉矶分校健康政策研究中心的高级研究员杰拉尔德·科明斯基 (Gerald Kominski) 博士专注于医疗保健素养，他告诉 Lifehacker 为什么消费者需要了解这些知识。 科明斯基不仅研究了该国获得医疗保健的障碍，而且亲身经历过这些障碍。 他解释说，和许多人一样，当他转投新的保险公司时，他发现未经事先授权，他现有的一张处方不予承保。 他的新保险公司要求他尝试其他药物，并证明这些药物不起作用，然后才会考虑承保他多年来一直服用的药物，但他“不愿意尝试”。 相反，他得到了一个好接收卡，为用户提供药品优惠券。 优惠券不能与保险一起使用，但它们是一个不错的选择，而且服务是免费的。

“我们经常问的问题是，‘需要多少个博士学位才能确定你的健康保险福利？’”他说。 “健康保险非常复杂，不同保单之间存在很多差异，导致公众存在很多困惑，更不用说在该领域工作的人了。 我无法告诉你这些年来我接触过多少健康专业人士，他们并不完全了解他们所拥有的保险，而他们的工作是临床医生。”

简而言之，如果您对保单的承保内容和不承保内容感到困惑，您并不孤单，但您必须在紧急情况发生之前尝试弄清楚一切。

“对于消费者来说，了解其政策的具体细节非常重要，”科明斯基说。 “否则，你可能会发现自己突然收到一笔意想不到的大额账单。 它可能是也可能不是您最终必须支付的费用，但这是您避免收到大额意外账单（也称为“意外账单”）的最佳保护。”

如果您确实收到意外账单，请向您的保险公司提出审核请求并记录情况。 事实上，记录一切。 科明斯基还建议跟踪您的自付费用，当您达到免赔额时，主动告知您的保险公司。 他说，一些保险公司擅长跟踪这一情况并通知计划持有人，但其他保险公司则不然。 不要让保险公司因缺乏组织而付出代价你钱。