如何真正了解您在医疗保健交易所购买的商品

我坚信，美国最幸运的人是那些拥有由雇主支付的体面健康保险计划的人——但只有一个，所以没有什么可以选择的。对于我们其他人来说，每年 11 月的开放注册期都会重新开始痛苦的过程，选择雇主提供的最差的计划。但最痛苦的是我们这些必须从国家采购的人医疗保健网站点或国家交易所。

为了顺利起步，了解有关医疗保健文件中反复提及的术语的一些基础知识会很有帮助：

• 健康保险是您同意每年购买的计划，其中您（在某些情况下还有您的雇主和政府）将每月付款，称为优质的。这些计划的目的是尽量避免您一年中可能需要的医疗保健让您破产，并且在紧急情况下最有用，尽管它也可能以较低的成本或无需额外费用为您提供一些预防性护理（见下文）。

• 您只能在以下期间选择这些计划公开报名，年底的一段时间，您必须在最后期限内做出购买决定。在公开投保之外更换保险通常需要发生重大的生活变化，例如结婚、离婚、孩子出生、工作变动、搬家或失去之前的保险。

• 法律要求几乎所有计划都必须支付费用基本医疗保健你在这一年里也收到了，比如预防性护理就诊（例如您未生病时的年度检查，与生病时的就诊）。

• 保险公司会赔付多少提供者（涵盖医生、护士、医院和实验室，基本上任何提供医疗保健的地方或个人的术语）被称为益处。每次您获得医疗保健和使用保险时，您的保险都会提供好处的解释(EOB) 看起来像但不是账单，解释了他们将承担多少费用以及您可能需要承担多少费用。

• 保险公司将您的护理分为许多不同的类别，从您的初级保健提供者(PCP) 将主要负责协调您的医疗保健，以及您每年预防性护理就诊时所见的人员，并且可能需要在您去看医生之前先见他。专家（这种看专家的许可称为转介），这是任何拥有专业实践的提供者，例如心脏病专家、产科医生或风湿病专家。

• 心理保健被视为独立于专家或您的 PCP。您获得的任何测试（如 X 光检查或血液检查）都会被考虑实验室，并且任何药物都被考虑处方。每个医疗保健计划都有一套规则，规定它们将为每个类别承保多少费用，您必须在注册之前详细说明这些规则，因此当您仔细浏览为您提供各种计划选择的网站时，您可以看到他们提前。

鉴于此，您可能会认为很容易对哪个计划最适合您进行同类比较，对吗？不幸的是，还有一些其他因素使数学变得复杂。

共付额和免赔额有什么区别？

健康保险非常擅长为您提供许多不同的条款和条件，以决定其支付的费用以及在什么条件下支付。所有计划都以免赔额，这是保险公司期望您支付的金额自掏腰包在他们介入之前也就是说，法律要求几乎所有计划都涵盖常规预防护理 没有使用您的免赔额。

在您达到自付额（通常为数千美元）后，保险应该开始帮助支付费用。那时，您贡献的内容将包含在该术语中共同保险，通常用百分比表示。您的保险可能承保 80%，此时您需要承担 20% 的费用，具体取决于您的保险计划下的共同保险条款。

所有计划还有一个编号，称为自付费用最高限额，有时可能与您的免赔额相同，但通常更高。这是您在一个日历年内自付费用的最高金额。达到这个数字后，保险通常会涵盖您的所有医疗费用，并且不再需要共同保险。自付费用的最高限额通常相当高，只是为了确保您不会破产，而不是为了确保医疗保健实际上是负担得起的。如果您去急诊室、需要手术、住院或在一年内接受大量医疗保健，您可能会达到自付费用的最高限额。

一些保险计划提供所谓的共付额。对于妇科护理、药物、治疗就诊或医生就诊等特定服务，您的保险可能会在满足您的免赔额之前支付一些费用，而您只需支付一小笔费用，即自付额。并非所有计划都提供此服务，因此查看福利表并看看您的计划是否提供这一服务非常重要。提供自付额的计划可能有更高的免赔额，但如果您不太可能满足该要求，那么自付额可能是有意义的。

所有这些费用（除了您的保费之外）可能非常令人恐惧，特别是如果您认为自己可能在一年内达到免赔额的话。您如何支付护理费用的所有这些方面：保费、共付额、共同保险、免赔额和自付费用最高限额，使得您很难准确确定您在每个计划下为医疗保健支付的金额，并且将一个计划与另一个计划进行比较。

HMO、PPO、EPO、HSA

当您深入研究计划时，您会发现计划通常包括术语 HMO、PPO、EPO 和 HSA。这些指的是您可以访问的提供商网络的类型，并且由于某些原因这可能很重要。首先，您可能已经与您有关系但不想改变的提供者，例如治疗师、家庭医生或妇科医生，因此您需要确保您的提供者是该网络的一部分。其次，您的健康保险仅涵盖该计划承保的提供者和服务，紧急情况除外，因此，如果您经常旅行或有特殊情况，您需要确保可以访问所需的提供者，否则您将陷入困境您可能需要自付费用的账单。

• 首选提供商组织（聚苯醚）应该提供最大的灵活性，这意味着它应该为您可以选择看医疗保健的人提供最多的选择，并允许您在没有初级保健医生转介的情况下与专家进行预约。

• 健康维护组织（健康管理组织）通过更多地管理您的护理，应该会更便宜。大多数 HMO 要求您在去看专科医生之前先去看初级保健提供者，而提供者网络通常较小。

• 现在有另一种变体，一个独家提供商组织（欧洲专利局），介于 HMO 和 PPO 之间。您不需要推荐，并且可以访问更大的提供商网络，但您将获得更高的免赔额来抵消该访问权限。

• 最后，还有健康储蓄账户（人血清白蛋白），这是一个储蓄账户，您可以从工资中存入专门用于支付医疗保健费用的钱。一旦钱存入 HSA，就不能用于其他任何用途，但这些钱会逐年结转，您不会丢失它。人们使用 HSA 的原因是，这些钱是税前存放的，你不用缴税，而且由于它是一个储蓄账户，它会一直产生利息。提供 HSA 的计划通常具有较高的免赔额，但保费较低。

如何确保计划涵盖您所需的护理类型

许多人面临的一个惨痛教训是，有些计划比其他计划包含更多的限制和排除。例如，宗教机构提供的医疗保健计划可能不为可能怀孕的人提供性别肯定护理或某些类型的医疗保健。

还有一些医疗保健网络的限制非常严格，您无法走进杂货店接种疫苗，而只能在该网络提供的疫苗接种中心接种疫苗。处方也是如此，您可能只能从特定药房或通过邮寄获得。这可能看起来没什么大不了的，但灵活性的降低意味着选择的减少。

虽然几乎每个人都对自己的健康保险有一两件投诉，但获得有关此类细节的一些基本建议的一种方法是询问当地社区（健康保险具有高度区域性），甚至在您所在城市的 Reddit 论坛中询问，或者地区。

如果您正在仔细研究雇主提供的医疗保健计划，您应该有一位人力资源福利协调员来回答问题，并且您的同事也许能够就计划对他们的灵活性提供反馈。

如何在医疗保健计划之间进行选择（并计算出您实际需要支付的费用）

尽管大多数市场，无论是通过州、您的工作还是国家交易所，都很难比较最重要的指标：您最终实际自掏腰包的保费、共付额、共同保险和免赔额。您可以自己完成此操作，但需要做一些数学计算才能弄清楚。

制作一个包含去年医疗费用的电子表格，每个类别对应一行：

• 每月保费 x 12 个月

• 您今年初级保健就诊的总次数

• 您当年的专家就诊总数

• 您的实验室的总成本

• 您的处方总费用

• 您今年心理健康就诊的总次数

您可以添加此处未涵盖的其他类别的行，例如医院就诊或手术。为您正在考虑的每个计划创建一个新列。现在计算一下该计划的自付费用是多少。例如，如果一个计划在您达到免赔额之前不承保心理健康护理就诊，那么与提供固定共付额的计划就会有很大的不同。例如，如果您每月见治疗师两次，则一年就诊 24 次。如果您的计划在满足免赔额之前不提供共付额，那么您可能会自掏腰包 6000 美元，如果提供，则可能会损失 600 美元。处方和实验室也是如此。

电子表格底部的总计将显示您一年中为每个计划自付费用的金额，并为您提供现实的比较方法。尽管您的医疗保健需求每年都不同，但与去年的费用进行比较将为您提供一种真正的方法来比较彼此的计划，并且也许是明年实际费用的最准确预测者。